Considerazioni sulla pianificazione di diete Vegane: Infanti

(da 0 a 1 anno)*

di Ann Reed Mangels PHD, RD, FADA; Virginia Messina MPH, RD.

Traduzione a cura di Luciana Baroni

(*) NdT: vengono distinte le seguenti classi d'età:

• Infant (0-1 anno)
• Toddler, Preschooler (1-5 anni, non trattati in questo articolo)
• Schoolaged (5-12 anni, non trattati in questo articolo)
• Adolescent (12-19 anni, non trattati in questo articolo)

Abstract

Le diete Vegane, pianificate in modo appropriato, possono soddisfare i fabbisogni nutrizionali della prima infanzia. La American Dietetic Association e la American Academy of Pediatrics affermano che le diete Vegane possono permettere una normale crescita nella prima infanzia. E' importante che i genitori forniscano agli infanti Vegani cibi appropriati, utilizzando Linee Guida come quelle presentate in questo articolo. Considerazioni cruciali quando si seguono famiglie Vegane includono la composizione del latte materno di donne Vegane, sostituti appropriati del latte materno, supplementi, tipo e quantità di Grassi dietetici, e l'introduzione nella dieta di cibi solidi. La crescita degli infanti Vegani è adeguata, e l'accrescimento nel periodo dopo lo svezzamento è correlato alla adeguatezza della dieta. La composizione del latte materno è simile a quella dei non-Vegetariani, ad esclusione della composizione in Grassi. Per i primi 4-6 mesi, il latte materno deve essere l'unico cibo, e l'alternativa possibile saranno solamente le formulazioni per l'infanzia a base di soia. Il latte di soia presente in commercio non deve essere la bevanda di prima scelta fino dopo l'anno di età. I bambini Vegani allattati al seno possono richiedere supplementi di Vitamina B12, se la dieta della madre è inadeguata; gli infanti più grandicelli possono richiedere supplementi di Zinco e fonti affidabili di Ferro e Vitamina D e B12. Il calendario dell'introduzione di cibi solidi è simile a quello raccomandato per i non-Vegetariani. Tofu, legumi secchi ed analoghi della carne sono introdotti come fonti proteiche intorno ai 7-8 mesi d'età. Le diete Vegane possono essere pianificate per essere nutrizionalmente adeguate e sostenere la crescita dei bambini sino ad 1 anno di età.

Il periodo di vita dalla nascita al primo anno di età è una fase di vulnerabilità nutrizionale, dal momento che il rispetto di una Nutrizione adeguata è un punto cardine per sostenere la crescita estremamente rapida dell'organismo, ivi compreso lo sviluppo del cervello, che si verifica in questo periodo. Nel corso di questo primo anno, il latte materno o le formulazioni per l'infanzia forniscono la gran parte dell'Energia e delle Proteine necessarie per i lattanti, Vegani e non-Vegani. I primi cibi solidi che vengono offerti a molti bambini sono cereali per l'infanzia, frutta e verdura, mentre la carne viene introdotta solo più tardi. Sia la American Dietetic Association che la American Academy of Pediatrics sostengono che le diete Vegane ben pianificate possono soddisfare i fabbisogni nutrizionali dei bambini nella prima infanzia e permettere una crescita normale [1, 2]. E' importante per i genitori conoscere l'esistenza ed essere in grado di fornire cibi adeguati per gli infanti Vegani, utilizzando Linee Guida quali quelle esposte in questo articolo.

Lo scopo di questo articolo è quello di identificare i problemi più importanti correlati alla Nutrizione degli infanti Vegani, e di fornire Raccomandazioni mirate ad aiutare i Professionisti della Nutrizione a lavorare con le famiglie degli infanti Vegani al fine di programmare diete in grado di soddisfare i fabbisogni per la crescita ed il corretto sviluppo dell'organismo. Diete che siano appropriate per l'età oltre che pratiche, e rispettino le motivazioni delle famiglie stesse.

Crescita degli infanti Vegani

Un numero di Studi limitato ha esaminato il peso alla nascita dei figli di madri Vegane. Uno Studio di quasi 400 infanti e bambini, il 75% dei quali era figlio di madri che avevano assunto diete Vegane per tutta la durata della gravidanza, ha riportato che il peso alla nascita e l'incidenza di bambini sottopeso erano simili a quelli dei figli di donne bianche americane "ben educate" [3]. I pesi alla nascita di 19 bambini nati a termine da madri Vegane erano lievemente inferiori a quelli di bambini figli di madri non-Vegetariane [4]. Pesi alla nascita più bassi, di bambini nati da donne olandesi che seguivano diete Macrobiotiche, che escludono molti prodotti animali ma anche molti altri cibi, sono stati attribuiti ad un ridotto incremento ponderale materno durante la gestazione [5, 6]. Con un incremento ponderale materno adeguato e con scelte dietetiche appropriate durante tutta la gravidanza, i pesi alla nascita dei bambini Vegani dovrebbero rientrare all'interno del range in cui si collocano i bambini di donne sane non-Vegetariane.

Durante i primi 6 mesi dopo la nascita, molti infanti, Vegani o non, ricevono soprattutto latte materno o formulazioni per l'infanzia. Gli infanti sani che ricevono appropriate quantità sia di latte materno - proveniente da donne che seguono una dieta Vegana appropriata - sia di formulazioni per l'infanzia a base di soia, crescono vigorosi durante la prima infanzia [7, 8]. Ci sono evidenze di una crescita iniziale ridotta negli infanti figli di donne Macrobiotiche, che sembra riconducibile ad inadeguate quantità di latte materno [6].

Siamo in possesso di un numero molto limitato di informazioni sulla crescita degli infanti Vegani nelle età successive. Uno Studio ha presentato 31 soggetti di età inferiore ai 2 anni; il 73% di questi stava seguendo una dieta Vegana dalla nascita [3]. Il peso corporeo dei soggetti, rapportato all'età, appariva simile ai valori di riferimento proposti dal National Center for Health Statistics (NCHS); i soggetti apparivano lievemente più bassi della mediana della popolazione di riferimento (-0.24 centimetri per i bambini più piccoli di 1 anno) [3]. Ulteriori Ricerche sono chiaramente necessarie in questo campo, in vista soprattutto delle elevata disponibilità di cibi appropriati a sostenere la crescita dei bambini Vegani più piccoli.

Latte di madri Vegane

I Nutrienti presenti nel latte materno che sono più sensibili alla dieta della madre sono la maggior parte delle Vitamine del gruppo B, le Vitamine A, C, e D [9]. Il contenuto di Minerali, ed il contenuto di Grassi totali e di Colesterolo, non sono influenzati in modo significativo dalla dieta della madre. Sebbene il contenuto di Grassi totali del latte materno di donne Vegane sia simile a quello delle donne onnivore, la composizione in Grassi può variare a seconda dell'introito materno. Sanders [10] ha riportato che il latte di donne Vegane britanniche presentava un minor contenuto di Grassi Saturi ed Acido Eicosapentaenoico, ed un più elevato contenuto in Acido Linoleico ed Acido Linolenico. Altri Studi hanno rilevato più elevate concentrazioni di Acido Linoleico e Linolenico nel latte materno di donne Macrobiotiche [11, 12].

Sebbene il contenuto in Minerali del latte materno vari poco con la dieta, Dagnelie e Collaboratori [12] hanno riportato una leggera riduzione nel contenuto di Magnesio e Calcio nel latte di donne Macrobiotiche. Comunque, Specker [13] ha riportato che la bassa assunzione di Calcio da parte di donne Macrobiotiche non esiterebbe in concentrazioni più basse di Calcio nel loro latte.

Il contenuto in Vitamina D del latte materno varia in accordo con la dieta e l'esposizione alla luce solare della madre [14, 15], sebbene le concentrazioni di Vitamina D attiva siano generalmente basse nel latte materno. I livelli di Vitamina B12 variano pure in dipendenza dalla dieta materna. Alcuni Studi suggeriscono che la Vitamina B12 presente nei depositi dell'organismo della madre non sia disponibile per il bambino allattato al seno [16], sebbene non tutti i Ricercatori avvalorino questa affermazione [17].

Hughes e Sanders [18] hanno trovato più basse concentrazioni di Riboflavina nel latte di donne Vegane britanniche in confronto a quello di soggetti onnivori, ma i valori erano simili a quelli ottenuti da un pool di campioni di latte nel Regno Unito.

E' stato riportato che il latte di donne Vegane conterrebbe meno Taurina rispetto a quello delle onnivore [19], ma i valori erano comunque confrontabili alle medie ottenute da una popolazione americana [20].

Gli adulti Vegani hanno una assunzione di Carnitina molto bassa, pur presentando concentrazioni di Carnitina plasmatica simili od appena inferiori a quelle degli onnivori [21]. Il contenuto in Carnitina del latte materno di donne non-Vegetariane presenta valori variabili [22] e sembra essere indipendente dalla dieta della madre [23]. Dal momento che i depositi presenti nell'organismo materno sembrano contribuire al contenuto in Carnitina del latte materno, e che i Vegani apparentemente sono in grado di sintetizzare adeguate quantità di Carnitina, le concentrazioni di Carnitina del latte materno dei Vegani dovrebbero essere adeguate, sebbene i livelli di Carnitina nel latte di donne Vegane non siano mai stati riportati.

Sebbene il contenuto in Isoflavoni del latte possa essere aumentato fino ad oltre dieci volte quando la dieta della madre comprenda cibi derivati dalla soia [24], l'introito giornaliero di Isoflavoni negli infanti allattati al seno rimane trascurabile [25].

E' inoltre evidente la presenza di differenze nella concentrazione di tossici ambientali tra il latte di donne Vegetariane ed onnivore, dal momento che i livelli dei contaminanti sarebbero correlati alla frequenza di consumo di carne, pesce, e latticini [12]. Il latte di donne Vegane, da quanto viene riferito, avrebbe un più basso contenuto di inquinanti ambientali come DDT, clordano, e difenili policlorurati, ed in molti casi i livelli di queste sostanze sono risultati essere appena l'1-2% di quelli osservati nella popolazione generale [26].

Acido Docosoesanoico nelle diete degli infanti Vegani allattati al seno

L'Acido Docosoesanoico (DHA) è un Acido Grasso n-3 a lunga catena presente in tutte le cellule dell'organismo, e rappresentato in concentrazioni estremamente elevate nel cervello e nella retina. Dal momento che il DHA è presente soprattutto nel pesce e nelle uova, i Vegani non possono assumerlo con la dieta, ma la sua disponibilità dipende dalla sintesi endogena, a partire dall'Acido Grasso n-3 denominato Acido Linolenico. Un basso rapporto Acido Linoleico:Acido Linolenico nella dieta massimizza questa conversione [27, 28]. Alcuni Studi mostrano livelli plasmatici ridotti di DHA nei Vegani in confronto agli onnivori [10, 29].

Gli infanti che consumano DHA già pronto, sia dal latte materno che da formulazioni integrate con DHA, hanno più elevati livelli di DHA in circolo [30], nel cervello e nella retina [31]. Una precoce introduzione nella dieta di DHA è stata associata con vantaggi nella performance di test psicomotori a 4 mesi [32] ma non a 24 mesi [33], a più elevati punteggi di sviluppo mentale a 18 mesi [34], a migliore acuità visiva [35, 36], e ad altri vantaggi.

I livelli di DHA nel latte di donne Vegane sembrano esser più bassi dei livelli ritrovati nel latte di soggetti lacto-ovo-vegetariani ed onnivori [4], ma sono comunque più elevati dei livelli presenti nelle formulazioni per l'infanzia in commercio (che sono carenti di DHA nel Nordamerica) [37]. Gli infanti Vegani allattati al seno hanno più bassi livelli di DHA eritrocitario di quelli degli infanti allattati al seno da donne onnivore [4].

Gli infanti, sia a termine che prematuri, sono in grado di sintetizzare il DHA a partire dall'Acido Linolenico [38, 39, 40]. Un possibile modo di favorire la sintesi di DHA negli infanti Vegani allattati al seno è quello di aumentare il contenuto di Acido Linolenico nel latte. Le donne Vegane che allattano dovrebbero ricevere il consiglio di inserire nella loro dieta delle fonti di Acido Linolenico (semi di lino macinati, olio di semi di lino, olio di canola, olio di semi di soia) e di limitare l'assunzione di Acido Linoleico al fine di aumentare la sintesi di DHA. L'integrazione di DHA delle donne in allattamento, con l'utilizzo di Trigliceridi ad alto contenuto di DHA prodotto a partire da alghe, è in corso di Studio [41, 42].

Tabella 1 Supplementi raccomandati per infanti Vegani allattati al seno
Nutriente	Quantità raccomandata
Vitamina K	Una singola dose alla nascita: 0.5-1.0 mg intramuscolo oppure 1.0-2.0 mg per via orale
Vitamina D	200 UI (5 µg) ad iniziare dal 3° mese per bambini a rischio (bambini che non hanno un'adeguata esposizione solare, o vivono in climi nordici o sono di pelle scura)
Ferro	1mg/kg/giorno a cominciare dal 4°-6° mese
Vitamina B12	0.4 µg/giorno a partire dalla nascita; 0.5 µg/giorno a partire dal 6° mese a meno che la dieta materna non sia adeguata
Fluoro	0.25 mg/giorno cominciando dopo il 6° mese se l'acqua contiene meno di 0.3 ppm di fluoro
Zinco	dovrebbe essere preso in considerazione per bambini più grandi; vedi il testo

Latte per infanti Vegani

Il latte umano è l'alimento ideale per tutti gli infanti. I vantaggi dell'allattamento al seno sono numerosi [43]. La American Academy of Pediatrics raccomanda il latte umano come esclusiva fonte di Nutrienti per gli infanti a termine per i primi 6 mesi dopo la nascita [44]. Raccomanda pure che l'allattamento al seno venga continuato per almeno i primi 12 mesi, in associazione con appropriati cibi supplementari [44]. Molte donne Vegane scelgono di allattare per un periodo più lungo [45], e questa pratica andrebbe incoraggiata.

Le formulazioni commerciali per l'infanzia sono raccomandate per gli infanti che non hanno la possibilità di essere allattati al seno, o che vengono svezzati prima di 1 anno di età. Le formulazioni standard sono a base di latte vaccino modificato, e non sono adatte per gli infanti Vegani. Le formulazioni a base di soia utilizzano Proteine della soia isolate e fortificate con Metionina. I lattanti nutriti esclusivamente con le formulazioni a base di soia crescono e si sviluppano normalmente [8, 46]. Sebbene alcune marche possano contenere Vitamina D e, più raramente, Grassi di derivazione animale, le formulazioni a base di soia sono l'unica possibilità per gli infanti Vegani che non vengano allattati al seno [8]. Non esiste la possibilità di altre formulazioni commerciali che non contengano prodotti animali per quegli infanti Vegani che non possono tollerare le formulazioni a base di soia. Allo stesso modo, tutte le formulazioni commerciali per gli infanti prematuri contengono prodotti di derivazione animale.

Qualche preoccupazione è stata espressa sull'uso delle formulazioni a base di soia nell'infanzia [47, 48], a causa dell'elevata concentrazione di Isoflavoni in queste formulazioni [25]. I livelli plasmatici degli Isoflavoni della soia osservati negli infanti nutriti con formulazioni a base di soia sono significativamente più elevati di quelli osservati negli infanti nutriti con formulazioni derivate dal latte vaccino, o con latte materno [25]. I Fitoestrogeni della classe degli Isoflavoni come la Genisteina, il Daidzen, ed i loro Glicosidi, che si ritrovano nei prodotti contenenti Proteine della soia, sono associati con numerosi effetti ormonali e non-ormonali [49]. Le conseguenze di una precoce esposizione agli Isoflavoni della soia sono un settore di attiva Ricerca [50]. Le formulazioni per l'infanzia a base di soia sono state usate per più di trent'anni [49], ed i prodotti derivati dalla soia vengono somministrati regolarmente agli infanti dei Paesi Asiatici [51], senza apparenti effetti collaterali, sebbene gli effetti a lungo termine non siano stati indagati. Dati preliminari suggeriscono che l'uso delle formulazioni a base di soia non comporti alcun effetto ormonale [52] od alterazioni nella funzione immunitaria [53]. Setchell [49] suggerisce che l'esposizione alle formulazioni a base di soia nel corso dell'infanzia possa in realtà fornire una efficace protezione nei confronti delle malattie ormono-dipendenti, a comparsa più tardiva nel corso della vita.

Le sporadiche segnalazioni di problemi nutrizionali in infanti Vegani o Vegetariani sono spesso dovute all'utilizzo di formulazioni casalinghe nel corso del primo anno di vita [54, 55, 56, 57, 58]. Prodotti quali il latte in commercio o preparato in casa a base di soia, riso, noci o semi; le creme non derivate dal latte; il porridge di cereali preparato con l'acqua; o macedonie di frutta e succhi di verdura, non devono essere utilizzati per sostituire il latte materno o le formulazioni commerciali per l'infanzia in bambini al di sotto dell'anno di età. Questi cibi non contengono l'appropriato rapporto di Macronutrienti, né posseggono adeguate quantità di molte Vitamine e Minerali.

Il latte vaccino intero non dev'essere introdotto nella dieta degli infanti non-Vegani fino a dopo il primo anno d'età, a causa della sua bassa concentrazione e biodisponibilità di Ferro, ed a causa dell'apporto inappropriatamente elevato di Proteine, Sodio, Potassio e Cloro associato a questo tipo di latte [59]. Il latte vaccino contiene pure limitate quantità di Acidi Grassi Essenziali, Vitamina E, e Zinco [59].

Il latte di soia in commercio non deve essere introdotto prima della fine del primo anno di vita per le stesse ragioni. Mentre il latte di soia contiene molto più Ferro del latte vaccino, ed ha paragonabili concentrazioni di Zinco, la biodisponibilità del Ferro e dello Zinco a partire dai prodotti a base di soia sembra essere relativamente bassa [60, 61]. All'età di 1 anno, cibi come legumi secchi, cereali integrali, e verdura, possono contribuire ad aumentare il contenuto di Zinco e di Ferro della dieta dell'infante, ed assieme al latte di soia in commercio (ed eventualmente supplementi di Zinco e Ferro), possono garantire un'adeguata introduzione di Ferro e Zinco.

Il comune latte di soia intero fornisce Proteine e Sodio in quantità simili a quelle fornite dal latte vaccino. Il Potassio nel latte di soia è un po' più alto che nel latte di mucca. Il latte di soia è una fonte sia di Acido Linoleico che di Acido alfa-Linolenico.

Siamo convinti che il latte intero di soia fortificato disponibile in commercio possa essere aggiunto alla dieta degli infanti Vegani a cominciare dal primo anno di età o più avanti, posto che: il bambino stia crescendo normalmente; presenti appropriati peso ed altezza per l'età; stia assumendo una varietà di cibi comuni inclusi prodotti di soia, legumi secchi, cereali, frutta e verdura. Dopo l'introduzione del latte di soia fortificato, i genitori dovrebbero continuare ad offrire il latte materno o le formulazioni per l'infanzia in commercio a base di soia come bevanda integrativa, finché il bambino sia almeno arrivato ai 2 anni di età o sia in grado di bere regolarmente 24 once di latte di soia al giorno. Scegliere le varietà non aromatizzate di latte di soia piuttosto che quelle aromatizzate, ad esempio alla vaniglia, al cacao, alla carruba, può evitare che il piccolo bimbo sviluppi una preferenza per bevande molto dolci. Il contenuto di Grassi totali del latte di soia intero è simile a quello del latte vaccino parzialmente scremato (al 2%). Perciò, altri cibi che forniscano Grassi dovrebbero essere aggiunti alla dieta degli infanti Vegani, in modo che i Grassi della dieta non risultino troppo ristretti [62].

Il latte di soia parzialmente o totalmente scremato non deve essere usato per i primi 2 anni di vita a causa della più bassa densità calorica, esattamente come il latte vaccino parzialmente o totalmente scremato non deve esser utilizzato in questo gruppo di età [2]. Il latte di riso non è raccomandato come bevanda di prima scelta negli infanti e bambini piccoli Vegani a causa della sua bassa densità calorica e del suo basso contenuto proteico.

Tabella 2 Programma alimentare suggerito per infanti Vegani dal 4° al 12° mese
Alimento	4°-6° mese	6°-8° mese(*)	9°-10° mese	11°-12° mese
Latte	Latte Umano o Formulazioni a base di Soia	Latte Umano o Formulazioni a base di Soia	Latte Umano o Formulazioni a base di Soia	Latte Umano o Formulazioni a base di Soia
Cereali e Pane	Cereali per infanti fortificati con ferro (si può attendere fino al sesto mese)	Cereali per infanti, cracker, toast, cereali secchi non zuccherati	Cereali per infanti, cracker, toast, cereali secchi non zuccherati, pane morbido	Cereali per infanti, cracker, toast, cereali secchi non zuccherati, pane morbido, riso, pasta
Frutta	Nessun tipo	Frutta centrifugata, Succo di frutta	Frutta morbida o cotta, Succo di frutta	Frutta morbida in scatola o cotta, frutta cruda sbucciata, Succo di frutta
Verdura	Nessun tipo	Verdura centrifugata, Succo di verdura	Verdura morbida, cotta e schiacciata, Succo di verdura	Pezzi di verdura morbida o cotta, Succo di verdura
Legumi	Nessun tipo	Tofu, purea di legumi, yogurt di soia (7-8° mese)	Tofu, purea di legumi, formaggio di soia, yogurt di soia	Tofu, legumi schiacciati, formaggio di soia, yogurt di soia, bocconcini di hamburger di soia, tempeh
(*) La sovrapposizione di età compare a causa dei diversi ritmi di accrescimento

Supplementi per infanti Vegani

Con l'eccezione della Vitamina B12 e talvolta dello Zinco, le Linee Guida per le integrazioni degli infanti Vegani sono le stesse che per gli infanti onnivori. Dal momento che i depositi di Vitamina B12 della madre possono non essere disponibili per il lattante, e dal momento che gli infanti necessitano di un notevole introito di Vitamina B12 per sostenere la rapida crescita dell'organismo, è importante che tutti gli infanti Vegani allattati al seno ricevano una integrazione regolare di Vitamina B12 (0.4 microgrammi al giorno per i primi 6 mesi, 0.5 microgrammi al giorno a partire dai 6 mesi d'età) a meno che la dieta della madre non sia regolarmente supplementata, od includa cibi fortificati con Vitamina B12 [63].

I livelli di Zinco nel latte umano si riducono nel corso della lattazione [64, 65]. All'epoca in cui il contenuto di Zinco nel latte si riduce, solitamente vengono aggiunti alla dieta dell'infante cibi contenenti Zinco. Le fonti di Zinco per gli infanti Vegani includono cereali per l'infanzia e cereali per la colazione fortificati con Zinco, legumi, cereali integrali, germe di grano, tofu. Anche se questi cibi forniscono Zinco, la biodisponibilità di questo minerale è ridotta a causa dei Fitati presenti nei cereali integrali e nei legumi. Accorgimenti come l'utilizzo di pane a base di cereali integrali lievitato naturalmente e prodotti di soia fermentati, sono in grado di migliorare la biodisponibilità dello Zinco [66, 67] cosicché, a seconda delle scelte dietetiche, l'assunzione di Zinco degli infanti Vegani può essere o meno adeguata.

L'American Academy of Pediatrics non raccomanda supplementazioni di Zinco negli infanti Vegani, dal momento che segni clinici di deficienza di questo minerale sono rari tra i Vegetariani [2]. Altri Autori, comunque, raccomandano supplementazioni di Zinco per gli infanti allattati al seno nel periodo in cui vengono introdotti cibi complementari nella dieta se questa è bassa di Zinco, od include principalmente Zinco in forma non ad elevata biodisponibilità [68, 69]. Ulteriori informazioni sono necessarie sugli appropriati livelli di integrazione di Zinco, quando ve ne sia indicazione, negli infanti Vegani. Le Linee Guida redatte dall'Institute of Medicine propongono un limite superiore di introduzione di Zinco di 5 mg al giorno tra 0.5-1 anno di età, 7 mg al giorno tra 1-3 anni [70]. I Professionisti della Nutrizione dovrebbero rivolgere speciale attenzione allo Zinco quando valutino diete di bambini più grandi, Vegani dalla nascita.

Sebbene le concentrazioni di Vitamina D nel latte materno varino a seconda della dieta e dell'esposizione al sole della madre, i livelli di Vitamina D attiva sono generalmente bassi nel latte materno. Perciò, è raccomandato che gli infanti allattati al seno, che non godano di un'adeguata esposizione al sole, ricevano un supplemento di 200 UI al giorno ad iniziare dai 3 mesi d'età. 30 minuti di esposizione alla luce solare per settimana, con addosso solo un pannolino, o 2 ore alla settimana completamente vestiti senza cappello, sembrano in grado di mantenere adeguati livelli di Vitamina D in bambini di pelle chiara e in climi moderati [71]. Gli infanti di pelle scura e quelli che vivono a latitudini più nordiche possono, comunque, essere a rischio di deficienza di Vitamina D, e la supplementazione di Vitamina D è consigliata in questi casi.

La concentrazione di Ferro nel latte umano si riduce nel tempo, e supplementi di Ferro o cibi fortificati dovranno essere introdotti per tutti gli infanti allattati al seno, a partire dall'età di 4-6 mesi. A seconda del contenuto di Fluoro dell'acqua, supplementi di Fluoro possono essere raccomandati dopo i 6 mesi d'età.

Le formulazioni per l'infanzia a base di soia sono fortificate con Vitamine e Minerali, compresi Vitamina D, Vitamina B12, ed Oligoelementi. Gli infanti nutriti con le formulazioni possono avere bisogno di supplementi di Fluoro dopo il 6 mesi se l'acqua non è fluorata. Infine, tutti gli infanti ricevono una unica dose di Vitamina K alla nascita. La Tabella 1 fornisce uno schema dei supplementi raccomandati per gli infanti Vegani allattati al seno.

Cibi solidi per infanti Vegani

Le Linee Guida concernenti l'introduzione di cibi solidi per i bambini Vegani sono le stesse di quelle per gli infanti non-Vegetariani [1]. Sia il latte materno che le formulazioni commerciali per l'infanzia forniscono una alimentazione adeguata agli infanti fino più o meno alla metà del primo anno di vita. Il pattern di crescita e sviluppo individuale dell'infante fornisce la migliore Linea Guida per decidere quando iniziare ad introdurre cibi solidi, piuttosto che l'età dell'infante [2]. Comunque, i cibi solidi dovrebbero essere introdotti intorno ai 6 mesi di età [2]. La Tabella 2 fornisce uno schema suggerito per l'introduzione dei cibi solidi [72].

I cereali fortificati con Ferro per l'infanzia sono un buon cibo d'inizio per gli infanti Vegani, dal momento che costituiscono una fonte di Ferro ed Energia in una forma facilmente digeribile. Il riso è utilizzato più di frequente come cereale, dal momento che è il più ipoallergenico. La Nutrizione con latte materno o con le formulazioni deve continuare come al solito. Se non vengono utilizzati i cereali fortificati con Ferro, gli infanti allattati al seno devono continuare a ricevere un supplemento di Ferro. Quando i cereali vengono ben accettati, può essere iniziata l'introduzione di frutta, succhi di frutta e verdura, e verdura; l'ordine nel quale vengono introdotti questi alimenti non è importante [2]. Frutta e verdura dovrebbero essere ben schiacciate o ridotte in purè. I succhi dovrebbero venire introdotti quando gli infanti siano in grado di bere da una tazza. L'assunzione di succhi dovrebbe essere limitata, dal momento che una eccessiva quantità di succhi (più di 8-10 once al giorno per un bambino) può portare a diarrea e ad una crescita stentata [2, 73].

Intorno all'età di 7-8 mesi, possono iniziare ad essere introdotte buone fonti di Proteine in aggiunta al latte materno od alle formulazioni. Queste includono fagioli secchi cotti ben schiacciati o ridotti in purè, tofu schiacciato, e yogurt di soia. Gli infanti più avanti dovrebbero passare dai cibi schiacciati o ridotti in purè a quelli tagliati in pezzetti o morbidi. Altri cibi a base di cereali, come ad esempio pasta o riso cotti e morbidi, pane morbido, cereali secchi, e cracker possono essere introdotti man mano che il bambino Vegano diventi in grado di masticare. La graduale introduzione di una varietà di cibi aiuta a favorire delle abitudini ottimali nei confronti del cibo [2].

Da quando i cibi solidi cominciano a costituire la maggior parte della dieta, e sempre più sostituiscono il latte materno o le formulazioni per d'infanzia, è importante che i cibi scelti siano dotati di una certa densità nutrizionale. Alcuni cibi che forniscono fonti concentrate di Calorie e Nutrienti sono il tofu solido schiacciato, i fagioli da spalmare, l'avocado schiacciato, e la frutta secca e cotta. Pasti regolari, inframmezzati a snack, possono aiutare ad assicurare la necessaria introduzione di Energia.

Le Raccomandazioni attuali sono di evitare una restrizione dei Grassi nei bambini al di sotto dell'età di 2 anni, sebbene alcuni Ricercatori suggeriscano che una riduzione dell'assunzione nei Grassi dopo l'età di 6 mesi non comprometterebbe la crescita o l'assunzione di Nutrienti [74, 75, 76], e che le diete a più basso contenuto di Grassi migliorerebbero il profilo lipidico negli infanti [74]. Dal momento che i Grassi sono una fonte concentrata di Calorie, l'introduzione di margarina tenera o di olio vegetale nella dieta degli infanti Vegani più grandicelli può essere vantaggiosa. La Tabella 3 mostra un esempio di menu per infanti Vegani [77].

Tabella 3 Menù campione, analisi approssimata degli alimenti e confronto con la RDA per un infante Vegano di 9 mesi
Colazione	Snack 1	Pranzo	Snack 2	Cena
Cereali per infanti fortificati con ferro (1/4 di tazza) con germe di grano (2 cucchiaini) Latte materno (6 once) (a)	Succo di mela fortificato con calcio e Vitamina C (4 once) Pane integrale (1/4 di fetta)	Tofu schiacciato (1 oncia) Broccoli cotti a vapore e tritati (1 cucchiaio) Banana schiacciata (2 cucchiai) Pane integrale (1/4 di fetta) Latte materno (6 once) (a)	Latte materno (6 once) Cracker Graham (1)	Cereali per infanti fortificati con ferro (1/4 di tazza) con germe di grano (2 cucchiaini) Fagioli Kidney schiacciati (2 cucchiai) Zucca schiacciata (1 cucchiaio) Salsa di mela (1 cucchiaio) Latte materno (6 once)
Analisi approssimata dei nutrienti del menù e confronto con la RDA Nutriente Valore Analizzato %RDA (b) Energia (kcal) (c) 867 96 Proteine (g) 19 136   (% di kcal) 9   Carboidrati (g) 118     (% di kcal) 54   Grassi totali (g) 38     (% di kcal) 39   Calcio (mg) 643 238 Ferro (mg) 14.0 127 Sodio (mg) 415   Zinco (mg) 4.1 137 Vitamina A (µg) 549 110 Vitamina C (mg) 76 152 Tiamina (mg) 1.0 333 Riboflavina (mg) 0.7 175 Niacina (mg) 10.6 265 Folati (µg) 127 159 Vitamina B6 (mg) 0.5 167 Vitamina B12 (µg) 0.3 (d) 60 Fibra (g) 5.0
(a) Il latte materno può essere sostituito con Formulazioni a base di Soia. Alcuni infanti non vogliono assumere Latte o Formulazioni ai pasti e li accettano invece negli snack. (b) Basato su [63, 70, 78, 79, 80] (c) Riferito ad un infante di 9 kg. (d) Il livello di Vitamina B12 varia in dipendenza dalla dieta materna. Si suppone che la dieta materna contenga quantità adeguate di Vitamina B12. NdT: L'indicazione di grandezze quali "cucchiaino", "cucchiaio", "tazza" ecc., non va considerata in modo approssimativo, ma rappresenta quantità precise, descritte nelle Tabelle di conversione.

Preparazione casalinga di cibi per l'infanzia

Molti genitori Vegani sceglieranno di utilizzare cibi per bambini già pronti in commercio, dal momento che ci sono prodotti disponibili per gli infanti Vegani. I prodotti in commercio offrono una varietà limitata per gli infanti Vegani più grandicelli, e quindi i genitori possono decidere di preparare loro stessi i cibi per il bambino. Questa abitudine dovrebbe venire incoraggiata, dal momento che i cibi che sono importanti nelle diete dei bambini Vegani come i legumi, il tofu, ed i vegetali a foglia verde, sono raramente disponibili in soluzioni commerciali, e dovrebbero essere introdotti precocemente per migliorarne più tardi l'accettabilità da parte del bambino [81]. La Figura fornisce delle Linee Guida per la preparazione casalinga di cibi per infanti Vegani.

Allergie

Sebbene molti cibi possano causare reazioni allergiche nell'infanzia, gli infanti Vegani possono in qualche modo essere a rischio ridotto per le allergie alimentari, dal momento che non consumano latte vaccino, la principale causa di allergie alimentari nei bambini piccoli. I cibi che più frequentemente causano reazioni allergiche negli infanti Vegani includono il burro di noci, i piselli, il limone, i prodotti a base di cereali, i prodotti a base di soia (comprese le formulazioni per l'infanzia a base di soia) ed il grano. Come per ogni infante, i cibi solidi dovrebbero essere introdotti come cibo ad unico ingrediente, uno alla volta, a intervalli di una settimana, per permettere l'identificazione delle allergie alimentari [2].

Tra gli infanti sani, le formulazioni a base di soia hanno meno probabilità di provocare risposte allergiche rispetto alle formulazioni a base di latte vaccino [83]. Comunque, tra gli infanti ad elevato rischio, le formulazioni a base di soia non pare siano superiori, rispetto alle formulazioni a base di latte vaccino, nella profilassi o prevenzione dei sintomi allergici [84].

Sulla base delle Linee Guida della American Academy of Pediatrics [2] elenchiamo di seguito le fasi consigliate per ridurre il rischio di allergia negli infanti Vegani ad elevato rischio di allergie:

1. allattamento al seno esclusivo per i primi 4-6 mesi;
2. eliminazione di tutte le arachidi e le altre noci dalla dieta della madre,
3. ritardare l'introduzione di arachidi ed altre noci fino dopo i 3 anni di età.

Oltre ad aumentare il rischio di allergie, il precoce consumo di latte vaccino, sia quello naturale che quello presente nelle formulazioni commerciali per l'infanzia, è stato correlato ad un aumentato rischio di Diabete Mellito Insulino-Dipendente in infanti geneticamente suscettibili [85, 86], sebbene non tutti gli Studi siano in accordo con questa segnalazione [87]. Non è chiaro se questo dato sia il risultato di un effetto protettivo dell'allattamento al seno, o si tratti invece di un potenziale rischio associato con l'alimentazione a base di latte vaccino. Alcuni dati suggeriscono che la soia possa pure aumentare il rischio di Diabete, sulla base di Ricerche condotte nutrendo con fagioli di soia dei roditori, modelli animali di Diabete [88, 89, 90]. Questo suggerirebbe che sia l'allattamento al seno ad essere protettivo, piuttosto che l'eliminazione di alcune specifiche Proteine. Comunque, al momento non sono disponibili sufficienti dati epidemiologici per sostenere la correlazione tra il consumo di soia e il rischio di Diabete. Gli Studi su modelli animali suggeriscono che non ci siano rapporti tra le Proteine di soia isolate, il principale componente delle formulazioni per l'infanzia a base di soia, ed il rischio di Diabete [89, 91].

Diete Macrobiotiche per infanti

Le diete Macrobiotiche sono spesso notevolmente differenti dalle diete Vegane più diffuse, e, dal momento che il principio che sta alla base della Macrobiotica è quello di alimentarsi in armonia con il proprio ambiente, le pratiche Macrobiotiche sono pure differenti tra una parte e l'altra del mondo. Le diete tipicamente non includono carne (sebbene alimenti marini siano spesso concessi) o latticini, e restringono l'assunzione di frutta e di certe verdure. Con un'attenta pianificazione, le diete Macrobiotiche possono soddisfare i fabbisogni di un infante. Comunque, molti Studi hanno rilevato la presenza di serie carenze nutrizionali, particolarmente di Vitamina B12, Calcio, e Vitamina D, in bambini macrobiotici allattati al seno e svezzati. In alcune famiglie macrobiotiche, è comune svezzare il bambino con una formulazione a base di cereali, che non contiene Vitamina B12 ed è carente di Calcio. Dal momento poi che chi segue la dottrina Macrobiotica spesso non utilizza cibi lavorati, compresi molti dei cibi Vegani fortificati disponibili, questo tipo di diete può esser considerato molto più restrittivo delle tipiche diete Vegane, e sono molto più a rischio di produrre deficienze nutrizionali. Perciò, è cruciale che i Dietisti si familiarizzino con i principi della Nutrizione Macrobiotica, identifichino i potenziali problemi, e sviluppino delle strategie accettabili per far fronte ai fabbisogni nutrizionali. Recentemente, i leader della comunità Macrobiotica hanno accettato di consigliare alle famiglie l'introduzione di latte vaccino nelle diete dei bambini, per permettere di soddisfare il fabbisogno di Calcio e Vitamina D [92]. Una alternativa più accettabile per molte famiglie macrobiotiche dovrebbe essere l'utilizzo di latte di soia fortificato, dal momento che i cibi a base di soia (in particolare miso e tofu) sono cibi comuni nelle diete Macrobiotiche.

Conclusioni

Le diete Vegane pianificate in modo appropriato possono soddisfare i fabbisogni nutrizionali degli infanti e possono permetterne una crescita normale. Gli infanti Vegani al di sotto dell'anno d'età dovrebbero idealmente ricevere latte materno per tutto il periodo dell'allattamento. Una formulazione commerciale per l'infanzia a base di soia è un'altra possibilità. Cibi ulteriori non dovrebbero essere introdotti prima dei 4-6 mesi d'età. Gli infanti dovrebbero ricevere supplementi come prescritto dal loro medico curante. Questi dovrebbero includere Ferro e possibilmente Vitamina D e B12, e Zinco per tutti gli infanti Vegani allattati al seno. I Professionisti della Nutrizione possono giocare un ruolo cruciale nell'aiutare i genitori a preparare ai loro infanti delle diete Vegane variate, che contengano adeguate quantità di Nutrienti ed Energia.

Bibliografia specifica

1. American Dietetic Association. Messina VK, Burke KI Position of the American Dietetic Association: Vegetarian diets, J Am Diet Assoc, 1997 Nov;97(11):1317-21 URL: www.eatright.org/adap1197.html.
2. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Pediatric Nutrition Handbook, American Academy of Pediatrics 1998;4th Ed, Elk Grove Village, III.
3. O'Connell JM, Dibley MJ, Sierra J, Wallace B, Marks JS, Yip R Growth of vegetarian children: the Farm Study, Pediatrics 1989 Sep;84(3):475-481.
4. Sanders TA, Reddy S The influence of a vegetarian diet on the fatty acid composition of human milk and the essential fatty acid status of the infant, J Pediatr 1992 Apr;120(4 Pt 2):S71-7.
5. Dagnelie PC, van Staveren WA, van Klaveren JD, Burema J Do children on macrobiotic diets show catch-up growth? A population-based cross-sectional study in children aged 0-8 years, Eur J Clin Nutr 1988 Dec;42(12):1007-16.
6. Dagnelie PC, van Staveren WA, Vergote FJ, Burema J, van't Hof MA, van Klaveren JD, Hautvast JG Nutritional status of infants aged 4 to 18 months on macrobiotic diets and matched omnivorous control infants: a population-based mixed-longitudinal study. II. Growth and psychomotor development, Eur J Clin Nutr 1989 May;43(5):325-38.
7. Jacobs C, Dwyer JT Vegetarian children: appropriate and inappropriate diets, Am J Clin Nutr 1988 Sep;48(3 Suppl):811-8.
8. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition Soy protein-based formulas: Recommendations for use in infant feeding, Pediatrics 1998 Jan;101(1 Pt 1):148-53.
9. Lonnerdal B Effects of maternal dietary intake on human milk composition, J Nutr 1986 Apr;116(4):499-513.
10. Sanders TA, FR Ellis and JW Dickerson Studies of vegans: the fatty acid composition of plasma choline phosphoglycerides, erythrocytes, adipose tissue, and breast milk, and some indicators of susceptibility to ischemic heart disease in vegans and omnivore controls, Am J Clin Nutr 1978 May; Vol 31(5) 805-813.
11. Specker BL, Wey HE, Miller D Differences in fatty acid composition of human milk in vegetarian and nonvegetarian women: long-term effect of diet, J Pediatr Gastroenterol Nutr 1987 Sep-Oct;6(5):764-8.
12. Dagnelie PC, van Staveren WA, Roos AH, Tuinstra LG, Burema J Nutrients and contaminants in human milk from mothers on macrobiotic and omnivorous diets, Eur J Clin Nutr 1992 May;46(5):355-66.
13. Specker BL Nutritional concerns of lactating women consuming vegetarian diets, Am J Clin Nutr 1994 May;59(5 Suppl):1182S-1186S.
14. Specker BL, Tsang RC, Hollis BW Effect of race and diet on human-milk vitamin D and 25-hydroxyvitamin D, Am J Dis Child 1985 Nov;139(11):1134-7.
15. Specker BL, Tsang RC Cyclical serum 25-hydroxyvitamin D concentrations paralleling sunshine exposure in exclusively breast-fed infants, J Pediatr 1987 May;110(5):744-7.
16. Specker BL, Miller D, Norman EJ, Greene H, Hayes KC Increased urinary methylmalonic acid excretion in breast-fed infants of vegetarian mothers and identification of an acceptable dietary source of vitamin B-12, Am J Clin Nutr 1988 Jan;47(1):89-92.
17. Specker BL, Black A, Allen L, Morrow F Vitamin B-12: low milk concentrations are related to low serum concentrations in vegetarian women and to methylmalonic aciduria in their infants, Am J Clin Nutr 1990 Dec;52(6):1073-6.
18. Hughes J, Sanders TA Riboflavin levels in the diet and breast milk of vegans and omnivores, Proc Nutr Soc 1979 Sep;38(2):95A.
19. Rana SK, Sanders TA Taurine concentrations in the diet, plasma, urine and breast milk of vegans compared with omnivores, Br J Nutr 1986 Jul;56(1):17-27.
20. Rassin DK, Sturman JA, Guall GE Taurine and other free amino acids in milk of man and other mammals, Early Hum Dev 1978 Apr;2(1):1-13.
21. Lombard KA, Olson AL, Nelson SE, Rebouche CJ Carnitine status of lactoovovegetarians and strict vegetarian adults and children, Am J Clin Nutr 1989 Aug;50(2):301-6.
22. Rebouche CJ Carnitine, In: Shils ME, Oslon JA, Skike M, Ross AC Eds. Modern Nutrition in Health and Disease. 9th ed. BaltimoreMD.
23. Mitchell ME, Snyder EA Dietary carnitine effects on carnitine concentrations in urine and milk in lactating women, Am J Clin Nutr 1991 Nov;54(5):814-20.
24. Franke AA, Custer LJ Daidzein and genistein concentrations in human milk after soy consumption, Clin Chem 1996 Jun;42(6 Pt 1):955-64.
25. Setchell KD, Zimmer-Nechemias L, Cai J, Heubi JE Exposure of infants to phyto-oestrogens from soy-based infant formula, Lancet 1997 Jul 5;350(9070):23-7.
26. Hergenrather J, Hlady G, Wallace B, Savage E Pollutants in breast milk of vegetarians, N Engl J Med 1981 Mar 26;304(13):792.
27. Brenner RR, Peluffo RO Regulation of unsaturated fatty acids biosynthesis. I. Effect of unsaturated fatty acid of 18 carbons on the microsomal desaturation of linoleic acid into gamma-linolenic acid, Biochim Biophys Acta 1969 Apr 29;176(3):471-9.
28. Emken EA, Adlof RO, Gulley RM Dietary linoleic acid influences desaturatio and acylation of deuterium-labeled linoleic and linolenic acids in young adult males, Biochim Biophys Acta 1994; 1213:277-288.
29. Melchert HU, Limsathayourat N, Mihajlovic H, Eichberg J, Thefeld W, Rottka H Fatty acid patterns in triglycerides, diglycerides, free fatty acids, cholesteryl esters and phosphatidylcholine in serum from vegetarians and non-vegetarians, Atherosclerosis 1987 May;65(1-2):159-66.
30. Baur LA, O'Connor J, Pan DA, Wu BJ, O'Connor MJ, Storlien LH Relationships between the fatty acid composition of muscle and erythrocyte membrane phospholipid in young children and the effect of type of infant feeding, Lipids 2000 Jan;35(1):77-82.
31. Uauy R, Peirano P, Hoffman D, Mena P, Birch D, Birch E Role of essential fatty acids in the function of the developing nervous system, Lipids 1996 Mar;31 Suppl:S167-76.
32. Agostoni C, Trojan S, Bellu R, Riva E, Giovannini M Neurodevelopmental quotient of healthy term infants at 4 months and feeding practice: the role of long-chain polyunsaturated fatty acids, Pediatr Res 1995 Aug;38(2):262-6.
33. Agostoni C, Trojan S, Bellu R, Riva E, Bruzzese MG, Giovannini M Developmental quotient at 24 months and fatty acid composition of diet in early infancy: a follow up study, Arch Dis Child 1997 May;76(5):421-4.
34. Birch EE, Garfield S, Hoffman DR, Uauy R, Birch DG A randomized controlled trial of early dietary supply of long-chain polyunsaturated fatty acids and mental development in term infants, Dev Med Child Neurol 2000 Mar;42(3):174-81.
35. SanGiovanni JP, Berkey CS, Dwyer JT, Colditz GA Dietary essential fatty acids, long-chain polyunsaturated fatty acids, and visual resolution acuity in healthy fullterm infants: a systematic review, Early Hum Dev 2000 Mar;57(3):165-88.
36. Birch EE, Hoffman DR, Uauy R, Birch DG, Prestidge C Visual acuity and the essentiality of docosahexaenoic acid and arachidonic acid in the diet of term infants, Pediatr Res 1998 Aug;44(2):201-9.
37. Cunnane SC, Francescutti V, Brenna JT, Crawford MA Breast-fed infants achieve a higher rate of brain and whole body docosahexaenoate accumulation than formula-fed infants not consuming dietary docosahexaenoate, Lipids 2000 Jan;35(1):105-11.
38. Jensen CL, Prager TC, Fraley JK, Chen H, Anderson RE, Heird WC Effect of dietary linoleic/alpha-linolenic acid ratio on growth and visual function of term infants, J Pediatr 1997 Aug;131(2):200-9.
39. Salem N Jr, Wegher B, Mena P, Uauy R Arachidonic and docosahexaenoic acids are biosynthesized from their 18-carbon precursors in human infants, Proc Natl Acad Sci U S A 1996 Jan 9;93(1):49-54.
40. Carnielli VP, Wattimena DJ, Luijendijk IH, Boerlage A, Degenhart HJ, Sauer PJ The very low birth weight premature infant is capable of synthesizing arachidonic and docosahexaenoic acids from linoleic and linolenic acids, Pediatr Res 1996 Jul;40(1):169-74.
41. Jensen CL, Maude M, Anderson RE, Heird WC Effect of docosahexaenoic acid supplementation of lactating women on the fatty acid composition of breast milk lipids and maternal and infant plasma phospholipids, Am J Clin Nutr 2000 Jan;71(1 Suppl):292S-9S.
42. Makrides M, Neumann MA, Gibson RA Effect of maternal docosahexaenoic acid (DHA) supplementation on breast milk composition, Eur J Clin Nutr 1996 Jun;50(6):352-7.
43. American Dietetic Association Position of the American Dietetic Association: promotion of breast-feeding, J Am Diet Assoc 1997 Jun;97(6):662-6.
44. American Academy of Pediatrics. Work Group on Breastfeeding Breastfeeding and the use of human milk, Pediatrics 1997 Dec;100(6):1035-9.
45. Sanders TA Growth and development of British vegan children, Am J Clin Nutr 1988 Sep;48(3 Suppl):822S-5S.
46. Lasekan JB, Ostrom KM, Jacobs JR, Blatter MM, Ndife LI, Gooch WM 3rd, Cho S Growth of newborn, term infants fed soy formulas for 1 year, Clin Pediatr (Phila) 1999 Oct;38(10):563-71.
47. Irvine C, Fitzpatrick M, Robertson I, Woodhams D The potential adverse effects of soybean phytoestrogens in infant feeding, N Z Med J 1995 May 24;108(1000):208-9.
48. Robertson IGC Phytoestrogens: toxicity and regulatory recommendations, Proc Nutr Soc N Z 1995;20:35-42.
49. Setchell KD Phytoestrogens: the biochemistry, physiology, and implications for human health of soy isoflavones, Am J Clin Nutr 1998 Dec;68(6 Suppl):1333S-1346S.
50. Badger TM, Hakkak R, Shelnutt SR, Ronis MJJ, Rowlands JC Long-term use of dietary soy proteins isolates: Lack of apparent toxic effects? , J Nutr 2000;130(Suppl):678S-679S.
51. Quak SH, Tan SP Use of soy-protein formulas and soyfood for feeding infants and children in Asia, Am J Clin Nutr 1998 Dec;68(6 Suppl):1444S-1446S.
52. Businco L, Bruno G, Giampietro PG, Furcolo G, Lucaroni F No estrogenic hormonal effects in children fed soy formula long term, J Nutr 2000;130(Suppl):710S-711S.
53. Ostrom KM, Lasekan JB Normal growth and immune function of new-born term infants fed soy formulas for one full year, J Nutr 2000;130(Suppl):709S.
54. Zmora E, Gorodischer R, Bar-Ziv J Multiple nutritional deficiencies in infants from a strict vegetarian community, Am J Dis Child 1979 Feb;133(2):141-4.
55. Shinwell ED, Gorodischer R Totally vegetarian diets and infant nutrition, Pediatrics 1982 Oct;70(4):582-6.
56. Roussow JE Kwashiorkor in North America, Am J Clin Nutr 1989;49:588-92.
57. Dagnelie PC, van Staveren WA, Verschuren SA, Hautvast JG Nutritional status of infants aged 4 to 18 months on macrobiotic diets and matched omnivorous control infants: a population-based mixed-longitudinal study. I. Weaning pattern, energy and nutrient intake, Eur J Clin Nutr 1989 May;43(5):311-23.
58. Shohat M, Levy I, Levy Y, Nitzan M Nutritional complications in an infant fed exclusively on homemade sesame seed emulsion, J Am Coll Nutr 1989 Apr;8(2):167-9.
59. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition The use of whole cow's milk in infancy, Pediatrics 1992 Jun;89(6 Pt 1):1105-9.
60. Macfarlane BJ, van der Riet WB, Bothwell TH, Baynes RD, Siegenberg D, Schmidt U, Tal A, Taylor JR, Mayet F Effect of traditional oriental soy products on iron absorption, Am J Clin Nutr 1990 May;51(5):873-80.
61. Sandstrom B, Kivisto B, Cederblad A Absorption of zinc from soy protein meals in humans, J Nutr 1987 Feb;117(2):321-7.
62. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition Cholesterol in Childhood, Pediatrics 1998 Jan;101(1 Pt 1):141-7.
63. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B-6, Folate, Vitamin B-12, Pantothenic Acid, Biotin and Choline, Washington DC: National Academy Press 1998.
64. Moser PB, Reynolds RD Dietary zinc intake and zinc concentrations of plasma, erythrocytes, and breast milk in antepartum and postpartum lactating and nonlactating women: a longitudinal study, Am J Clin Nutr 1983 Jul;38(1):101-8.
65. Casey CE, Neville MC, Hambidge KM Studies in human lactation: secretion of zinc, copper, and manganese in human milk, Am J Clin Nutr 1989 May;49(5):773-85.
66. Sandstrom B, Arvidsson B, Cederblad A, Bjorn-Rasmussen E Zinc absorption from composite meals. I The significance of whest extraction rate, zinc, calcium, and protein content in meals based on bread , Am J Clin Nutr 1980 Apr;33(4):739-45.
67. Gibson RS, Yeudall F, Drost N, Mtitimuni B, Cullinan T Dietary interventions to prevent zinc deficiency, Am J Clin Nutr 1998 Aug;68(2 Suppl):484S-487S.
68. Allen LH Zinc and micronutrient supplements for children, Am J Clin Nutr 1998 Aug;68(2 Suppl):495S-498S.
69. Krebs NF Zinc supplementation during lactation, Am J Clin Nutr 1998 Aug;68(2 Suppl):509S-512S.
70. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc, Washington DC: National Academy Press 2001.
71. Specker BL, Valanis B, Hertzberg V, Edwards N, Tsang RC Sunshine exposure and serum 25-hydroxyvitamin D concentrations in exclusively breast-fed infants<